DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Islami, Kreatif, Berkarakter
Jalan Kliwonan II No. 10 Kutoarjo, Kutoarjo, Kec. Kutoarjo, Kab. Purworejo Prov. Jawa Tengah
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
gebrielle ann
Perempuan
jakarta
2026-02-21
Islam
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B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
sasuke
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jakarta utara, jakarta
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